【摘要】  目的：探讨胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石的疗效及应用价值。方法：应用腹腔镜、胆道镜、钬激光治疗肝内外胆管结石128例，行胆总管切开取石，T管引流或一期缝合。结果：手术均获成功，无中转开腹。术后胆总管无残留结石。2例合并肝内胆管结石患者，10个月内胆总管结石复发。结论：胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石安全、有效且微创。
【关键词】  腹腔镜术；胆道镜检查；激光；结石病
The application in the treatment of intrahepatic and extrahepatic lithiasis by laparoscopy with choledochoscope and holmium laser ZHAO Bin.The Fifth People's Hospital of Shenyang,Shenyang 110023,China
    【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the therapeutic effect and application value in the treatment of intrahepatic and extrahepatic lithiasis by laparoscopy with choledochoscope and holmium laser.Methods:One hundred and twentyeight patients who suffered intrahepatic and extrahepatic lithiasis were operated by laparoscopy through Ttube drainage or suturing at the first period.Results:All the patients were operated successfully.Intrahepatic lithiasis reoccured in two cases within 10 months.Conclusions:It is safe and effective to treat intrahepatic and extrahepatic lithiasis by laparoscopy with cholangioscopy and hiomius laser.
    【Key words】  Laparoscopy;Choledochoscope;Laser；Lithiasis
    2000年5月至2006年5月，我院应用胆道镜、钬激光结合腹腔镜选择性治疗128例肝内外胆管结石患者，疗效满意，现把结果报道如下。
    1  资料与方法
    1.1  临床资料  本组128例中男48例，女80例。32～87岁，平均49岁。胆囊结石合并胆总管结石120例，胆总管结石合并肝内胆管结石8例。患者均有上腹部疼痛或不适，病史2～20年，其中45例有发热及黄疸病史。无胆道手术史。术前均常规行彩超、CT或MRCP检查确诊，胆总管直径12～25mm。肝外胆管结石为单发或多发，单发11例，肝内胆管结石均为多发。并对结石的分布、肝胆管扩张与狭窄的程度及部位，肝脏的功能进行评估，肝功能Child A 级81例，B 级47例。
    1.2  手术方法  采用全身麻醉。体位、穿刺孔及术者位置与常规四孔法胆囊切除术相同。腹腔镜下常规解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，钛夹夹闭并离断胆囊动脉。拉紧胆囊管，分离肝十二指肠韧带前浆膜组织，显露胆总管，穿刺证实为胆总管后纵行切开胆总管前壁1～2cm，用抓钳取石或用连接输液瓶的输液管由剑突下套管进入胆总管，用温盐水冲洗胆道系统，冲出碎石装袋，泥沙样结石可用吸引器吸除，较大的结石可经推挤自胆总管切口取出。然后将纤维胆道镜置入胆总管进一步探查，并用网篮取石。对于嵌顿于壶腹部的巨大结石或网篮不能取出的肝内胆管结石，可以接入钬激光进行碎石，然后用网篮取出。对于单发胆总管结石或确认已取净结石，且胆道无狭窄时30可吸收无损伤缝线直接Ⅰ期间断缝合胆总管切口。不适合Ⅰ期缝合者置入“T”管引流，缝合胆总管。常规放置腹腔引流管连同“T”管于右上腹引出。术后2周，常规通过“T”管行胆道逆行造影，对怀疑胆道有残余结石者，术后3～4周胆道镜经“T”管窦道探查、取石。无法一次取净者继续置入“T”管，以备再次取石。
    2  结  果
    本组手术均获成功，无中转开腹。手术时间70～180min，平均110min。术后经造影或胆道镜检查，无胆总管残石。8例合并肝内胆管结石者，2例经胆道镜取净结石，6例因合并胆道狭窄，虽经钬激光及胆道镜取石，肝内胆管仍残留结石，其中2例分别于术后8个月、10个月再次出现胆总管结石，行RouxenY胆肠吻合术。其余患者随访12～36个月，无胆总管结石复发。
    3  讨  论
    肝胆管结石病因复杂，手术种类多，术后残留结石率和结石复发率均较高。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜为治疗肝内外胆管结石提供了新的手段。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石“T”形管引流术（laparoscopic choledocholithotomy plus Ttube drainage，LCTD），LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）［1］。上个世纪80年代兴起的EST技术，近年与LC结合在治疗胆道结石上亦取得了较好的效果。不足之处是其并发症相对较多，发生率在10%左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例［2］。我们采用腹腔镜联合胆道镜、钬激光技术，创伤轻，对胆道损伤小，利用胆道镜直视下取石，避免了开腹手术取石钳、刮匙对胆道的机械性损伤，而且结石取净率高，并发症少，而手术效果与开腹手术相当。
    随着微创技术在胆道领域中的应用及发展，胆道镜术中取石后Ⅰ期缝合胆总管取得了良好效果。本组有11例为胆总管单发结石，术中胆道镜取石并确认肝内外胆管无结石残留，十二指肠乳头通畅，行Ⅰ期缝合，无胆漏发生。术后平均住院5d，取得了满意疗效。我们认为，对Ⅰ期缝合者应严格掌握适应证。对于单发结石或胆道镜确认胆道无残石，并且胆道无明显急性炎症，胆总管直径﹥1.0cm者，可以Ⅰ期缝合。胆总管直径﹤0.８cm者慎用，因其Ⅰ期缝合易致胆道狭窄。
    胆道探查术后，放置“T”管有利于术后观察胆道情况和处理胆道残余结石。对于梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆管内有泥沙样结石或结石松软易碎者，及术中无法确定胆管结石是否取净者，应放置“T”管引流，可快速消除黄疸及炎症、改善肝功能。若胆道有残余结石，可术后经“T”管窦道再次取石。术后“T”管拔除及胆道镜取石时间各有不同。朱明德等［3］认为“T”管窦道形成一般需要6周左右才能牢固。朱江帆［1］认为“T”管窦道形成需要2～3周时间。我们均在3～4周时拔除“T”管，进行胆道镜探查、取石，无胆漏及副损伤发生。
    对于肝内胆管结石或胆总管结石嵌顿，结石经胆道镜不易取出者，我们先用钬激光进行碎石后，再行胆道镜取石。有文献报道［4］：钬激光碎石取得了满意的效果，并能够满足安全性的要求。我们通过钬激光、胆道镜对8例肝内胆管结石及胆总管末端结石嵌顿者进行处理，有6例取得满意的效果；有2例肝内胆管结石较多，并且合并肝内胆管狭窄，因胆道镜仅能够直视正常Ⅲ级以下胆管，因此未能取净肝内胆管结石，术后1年内胆总管结石复发。
    综合本组病例，我们认为腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石充分体现了微创技术在胆道外科中的优越性，胆道镜下钬激光碎石为胆道残石的治疗提供了一种新的选择。此技术在胆管结石的现代治疗中将越来越广泛地得到应用，具有推广价值。
【参考文献】
［1］ 朱江帆.普通外科内镜手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001:10.
［2］ Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones［J］.World J Surg，1992，16（9）：10621064.
［3］ 朱明德，方驰华．胆管结石的微创治疗进展［J］.中国微创外科杂志，2005，5（4）：302304.
［4］ 何显力，马庆久，鲁建国，等.肝内外胆管难取性残留结石经胆道镜钬激光碎石治疗［J］.肝胆外科杂志,2004,12（4）：250251.